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Negativa de cobertura de tratamento pelo plano de saúde, isso é legal?

29.03.2016

 

Preciso me submeter a tratamento prescrito pelo meu médico, mas meu plano nega a cobertura. Isto é legal?

 

Se tem uma relação de consumo importante, e indispensável, na vida das pessoas hoje em dia é aquela estabelecida com os planos de saúde.

 

Com um Sistema Único de Saúde incapaz de atender minimamente a demanda, não resta outra alternativa aos cidadãos-consumidores, a não ser depositar a sua confiança, e seu dinheiro, nos planos privados de assistência médica, na esperança de que, num momento de necessidade, contará com uma rede ampla de profissionais e unidades hospitalares que lhes proporcione um atendimento célere e eficaz.

 

Ocorre que os planos privados de assistência médica são, na maioria dos casos, sociedades empresárias que exploram este ramo de consumo com fins lucrativos, de modo que a lógica de mercado aplicada, especialmente em tempos de crise, segue a ideia do mínimo de custo possível para a manutenção da margem de lucro habitual.

 

Neste cenário, o conflito de interesses entre os consumidores e os planos de saúde costumam acontecer com cada vez maior frequência, na medida em que a tecnologia impulsiona a medicina para o desenvolvimento de tratamentos, equipamentos e medicamentos cada vez mais inovadores e menos invasivos, atraindo a imediata adesão dos médicos (e por consequência, dos pacientes), mas, ao mesmo tempo, cada vez mais caros, o que, como se sabe, gera a repulsa dos planos de saúde.

 

Na prática, o que se observa é que, dia após dia, se sucedem os casos de negativa do plano de saúde para a cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente do consumidor-paciente, muitas vezes ao argumento de que o tratamento (na maioria das vezes, mais avançado, menos invasivo e mais caro), não possui cobertura prevista no contrato celebrado entre as partes.

 

E é aí que se pergunta: esta postura dos planos de saúde tem fundamento legal?

 

A resposta é depende!

 

Depende de qual dos três cenários abaixo se enquadra o consumidor-paciente. Analisemos cada um destes cenários.

 

CENÁRIO 1 – Se o plano de saúde contratado pelo consumidor-paciente cobre a doença que o acomete, de acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e de normas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, o plano de saúde NÃO pode negar a cobertura do tratamento (inclusive dos equipamentos) e do medicamento indicados pelo médico assistente, mesmo que preveja expressamente no contrato a exclusão de cobertura daquele tratamento (trata-se de cláusula abusiva, de acordo com o Código de Defesa do Consumidor);

 

CENÁRIO 2 – Se o plano de saúde contratado pelo consumidor-paciente não exclui expressamente no contrato a cobertura da doença que o acomete, também NÃO pode negar-lhe a cobertura, assim como de qualquer tratamento, equipamentos e/ou medicamentos que sejam prescritos pelo médico assistente;

 

CENÁRIO 3 – Se o plano de saúde contratado pelo consumidor-paciente excluir expressamente no contrato a cobertura da doença que o acomete, somente nesta hipótese poderá negar a cobertura de qualquer tratamento, equipamento e/ou medicamento referente àquela doença.

Portanto são estes, em linhas gerais, os cenários que podem se apresentar aos consumidores-pacientes diante de uma negativa de cobertura por um plano privado de assistência médica. É preciso analisá-los cuidadosamente, para que se possa exercer com segurança os direitos do consumidor, dentre os quais o direito à reparação pelos danos morais decorrentes da negativa indevida/ilegal.

 

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